TÜZEL KİŞİ ACENTE ADAYI BAŞVURU FORMU
1. FİRMA TİCARET ÜNVANI:
FİRMA ADRESI:
TEL:
FAX:
2. FİRMA FAALİYET KONUSU:
3. SİRKETİN
	ÖDENMİŞ SERMAYE TUTARI:
	KAYITLI SERMAYE TUTARI:
	4, ŞİRKET ORTAKLARININ İSSE ORANLARI VE MÜDÜR ADI BELİRTEREK YAZINIZ:
	5. HAKKINDA BİLGİ ALABİLECEGİMİZ VE TİCARİ İLİŞKİDE BULUNDUGUNUZ KİŞİ VE KURUMLARIN ÜÇ TANESİNİN İSİM VE TELEFONLARINI YAZINIZ:
6.BAŞKA ADRESTE ŞUBENİZ VAR MI?:	Var Yok
VARSA TİCARİ ADRES-ÜNVAN VE TELEFONLARINI YAZINIZ:
7. ACENTALİGİNİZDE BİLGİSAYAR VAR MI?:	Var Yok
	SİGORTACILIK PROGRAMI KULLANIYORSANIZ PROGRAM ADI VE ÜRETİCİ FİRMAYI BELİRTİNİZ
	8. TOPLAM SİGORTA PRİM POTANSİYELİNİZ NEDİR:
YANGIN:
NAKLİYAT:
KAZA OTO:
KAZA DİGER:
MÜH. SİG.:
	9. BAŞVURU FORMU DOLDURANIN
ADI SOYADI:
TANZİM TARİHİ:
GERÇEK KİŞİ ACENTE ADAYI BAŞVURU FORMU
1. ADINIZ SOYADINIZ.
DOGUM YERİNİZ:
DOGUM TARİHİNİZ:	/ /19
TAHSİL DURUMUNUZ:
2. İŞ ADRESİNİZ:
İŞ TEL:
İŞ FAX:
3. EV ADRESİNİZ:
EV TEL:
CEP TEL:
4. MESLEGİNİZ:
	5. DAHA EVVEL BAŞKA BİR SİGORTA ŞİRKETİ İLE ÇALIŞTINIZ MI? Evet Hayır
ÇALIŞTIYSANIZ ADI:
	6. ŞİRKETİMİZDEN TALEP ETTİGİNİZ ACENTALIK TÜRÜ NEDİR VE HANGİ ŞEHİRDE FAALİYET GÖSTERECEKSİNİZ:
	7. ACENTELİK TESİSİ HALİNDE NE TÜR TEMİNAT VEREBİLİRSİNİZ:
	BANKA TEMİNAT MEKTUBU DEVLET TAHVİLİ		1. DERECE GAYRİ MENKUL DİGER
	8. HANGİ BANKA İLE ÇALIŞIYORSUNUZ ŞUBE VE MÜDÜR ADI BELİRTEREK YAZINIZ:
	9. SİGORTA KONUSUNDA BİLGİ VE TECRÜBENİZ VAR MI?: Var Yok
	10. HAKKINIZDA BİLGİ ALABİLECEGİMİZ TİCARİ İLİŞKİLERDE BULUNDUGUNUZ KİŞİ VEYA KURUMLARIN ÜÇ TANESİNİ YAZİNİZ.
	11. GAYRİMENKULLERİNİZLE İLGİLİ BİLGİLERİ YAZINIZ:
TÜRÜ:
DEGERİ:
	12. ACENTELİGİNİZLEDE BİLGİSAYARLARINIZ VAR MI?: Var Yok
	13. TOPLAM SİGORTA PRİM POTANSİYELİNİZ NEDİR?:
	BRANŞ YANGIN NAKLİYAT		KAZA OTO KAZA DİGER MÜH. SİG.
	14. BAŞVURU FORMU DOLDURANIN
ADI SOYADI:
TANZİM TARİHİ: